姓    名

工作单位及职务

身 份 证 号 码

前往国家或地区

出国（境）事由

旅游 □   探亲 □    其他：                        

出国（境）时间

年      月      日至     年     月     日

申请证照类别

申办新证：  因私护照 □    港澳通行证 □    台湾通行证 □

领用证照：  因私护照 □    港澳通行证 □    台湾通行证 □

            有效证照号码：                        

办理签注：  赴香港   □    赴澳门     □    赴台湾     □

其他需说明的情况

本人承诺：上述申请信息真实，所有出国（境）费用自理，出国（境）期间将严格遵守政治纪律、外事纪律和保密规定，回国（境）后10天内，将按照规定及时上交因私证照，送区委组织部集中保管。

                                  申请人签字：                  年  月  日

本单位党组织

审核意见

                       负责人签字、单位盖章：               

                           年   月   日