日晖新村小学帮困申请表

                                           困难类别：

姓名

某某

性别

　女

民族

汉

出生年月

家庭地址

电话

1816……003

邮政编码

身份证号

　3101……447

政治面貌

文化程度

职    称

在业情况

何时工作

岗    位

学  科

婚姻情况

是否单亲

是否进入医保

健康状况

住房类型

建筑面积

帮困账号

劳模类型

本人月平均

收入

家庭年度总收入

基层单位当年补助

金额

家庭成员情况（供养直系亲属）

姓  名

关 系

出生年月

政治

面貌

身份证号

月收入

健康

状况

单位或学校

身 份

致困主要原因

（可选1-3项）

□本人大病       □因病致困        □因灾致困    

 □丧失劳动力     □低收入          □其他

情况说明：

基层单位工会意见（盖章）

基层单位行政意见（盖章）

工会主席签名：

负责人签名：

   年   月   日

年   月   日

上级工会意见（盖章）

核批

帮困金额

小写：

工会主席签字：

年   月   日

大写：